此功能可处理病人住院期间可能涉及的门诊诊断、入院初步诊断、术前诊断、术后诊断、尸检诊断、放射诊断、超声诊断、病理诊断、并发症诊断、院内感染诊断、损伤中毒的外部原因、出院诊断、确定诊断、修正诊断、补充诊断、死亡原因和中医病名、中医证候等所有类型的诊断，并且可根据入院诊断或确定诊断生成出院诊断。

为了方便医生从50000条左右的ICD-10国际标准疾病编码中查找编码，我们将全部疾病编码，划分为2250多个三级类码，其中一级类码24个、二级类码261个、三级类码1965个，并且还可以使用拼音码、汉字关键字模糊检索，极大的方便了医生对疾病编码的查找。

生成出院诊断时，原诊断类型中的主要诊断也同时生成为出院诊断的主要诊断，并将此主要诊断同时保存在住院就诊记录中，出院诊断的诊断时间按指定时间生成。生成出院诊断时将首先进行是否已存在出院诊断，如果已经存在出院诊断则终止生成过程。如果原诊断中无主要诊断，也将终止生成出院诊断。

序号，可按01、02；11、12首码分类次码排序方式编制，不要有非数值字符，相同类别的诊断序号不要重复，不同类别的诊断序号可以相同。

诊断类别，此窗口可以处理所有类别的西医诊断。

主次诊断，同一类别，有且只能有一个主诊断。次诊断数目不限。

双击临床编码，可打开诊断检索窗口。双击选定后将返回的临床诊断编码、临床诊断名称、对应的医保诊断编码、医保诊断名称显示在本窗口上。

本窗口内容保存时，除直接保存诊断记录内容外，还将自动处理以下逻辑：

• 诊断类别为“入院初步诊断”并且主次诊断为“主”诊断时，将此诊断的诊断编码与诊断名称保存为此病人就诊记录的入院主诊断编码和入院主诊断名称。
• 诊断类别为“确定诊断”时，将此诊断的诊断时间保存为此病人就诊记录的确诊时间。
• 诊断类别为“出院诊断”并且主次诊断为“主”诊断时，将此诊断的诊断编码与诊断名称保存为此病人就诊记录的出院主诊断编码和出院主诊断名称。

中医诊断的修改、删除权限为下诊断的医生。

中医诊断编码，按打开窗口前指定的“类型（中医病名/中医证候）”展示、检索。指定类型为“中医病名”时，仅显示中医病名；指定类型为“中医证候”时，仅显示中医证候。

右下部中医诊断编码列表，与西医诊断编码列表一样，每一项都显示有中医临床版编码与名称和中医医保版编码与名称。

编码选择方式，既可以使用左侧分类查找，也可使用名称拼音首码或名称关键字模糊检索。

在窗口右上部，可输入中医诊断名称拼音首码或者名称关键字，模糊检索需要查找的中医诊断编码名称。

当选择行为焦点行时（背景色为蓝色），双击此行，则选定此编码。

（文档内容在构建中……）

入院记录，按国卫通[2014]5号文件发布的“WS 445·12-2014”和国卫通[2016]12号文件发布的“WS/T 500·34-2016”标准设计。

入院记录包含数据元中的共享数据元部分，分别取自于就诊人基本资料、扩展资料和本次住院就诊资料。其中诊断类数据元，取自于诊断记录。记录需要书写内容主要为入院记录的专有数据元，多为文本元。

文本元的内容，由医师根据相关医疗业务规则和当前病人病情书写。Pdf输出时，按“回车分段、无则免展”规则生成。回车分段，即医师认为此文本元内容，需要分为多个段落展示时，可将不同段的内容用回车换行方式处理。Pdf生成时将回车键标识作为分段依据自动划分为不同段落，每段内容段首缩进。无则免展，当某项文本元内容为空时，在Pdf病历生成时不展示此内容。比如，治则治法，如果不书写任何内容，则生成的Pdf病历，没有治则治法这项内容。

入院记录数据元展示方式，采用A4、纵向，白底黑字，主体内容为宋体11px，行高2px，每页分页首、内容、页尾三部分：

页首：

医疗机构名称，宋体15px，居中。

病历名称“入 院 记 录”，宋体加黑20px，居中。

科别与床位号，宋体11px（下同），左齐。

住院号，居中。

病案号，右齐。

分隔线，1px。

内容（按以下顺序展示，自动分页）：

姓名、出生地、性别、职业、年龄、入院日期、民族、记录日期、婚姻、陈述者与可靠标志，11项内容分左右两列展示。出生地由扩展资料中出生地编码生成为省份区县组成。年龄为就诊年龄，满周岁以上展示XX岁，周岁内展示XX个月。

主诉、现病史，按文本元规则生成。

既往史（征询意见，格式待定），当前处理方式：既往是否健康，是否有传染病，作为单独一段。疾病史、婚育史、过敏史、手术史、预防接种史、输血史，也分别作为一段。

个人史、月经史、家族史，按文本元规则生成。

以上病史内容展示完毕后，可增加一行“以上病史记录已经陈述者确认属实。陈述者签名、签名日期：”。此行是否展示，使用全局参数控制，由医疗机构确定。

“体 格 检 查”居中。

体温、脉率等测试量值，单独一段。它们均为数值型数据元，不可填写空或字母与符号。医师认为某项不需要填写的、不需要展示的，可以填写“0”值表示此值不需要。实际输出内容时，此数据元输出为空字符。

一般检查、皮肤黏膜、浅表与淋巴结、头部及器官、颈部，胸部、腹部、肛门指诊、外生殖器、脊柱、四肢、神经检查、专科检查、辅助检查、中医“四诊”观察结果、，按文本元规则生成。

入院诊断、修正诊断、确定诊断、补充诊断，同样“无则免展”，仅展示已有诊断。每种类型诊断，首行展示诊断类型，比如“入院诊断：”后续每项为一行首字对齐。如果为中西医病历，可再增加“入院诊断：西医诊断：”……“入院诊断：中医诊断：”。是否展示西医诊断、中医诊断，由全局参数控制，医疗机构确定。

治疗计划、治则治法，按文本元规则生成。

医师签名：可应用医师电子签。

签名日期：为“住院医师”签字时间，右齐。

页尾：

分隔线，1px。

第x页 共x页，居中。

Pdf格式电子病历，保存病历时在服务器自动生成并返回展示地址，供医师查看或者打印。

24小时内入出院记录，按国卫通[2014]5号文件发布的“WS 445·12-2014”和国卫通[2016]12号文件发布的“WS/T 500·35-2016”标准设计。

专有数据元包括：病史陈述者姓名、关系、是否可靠，主诉，现病史，症状名称与症状描述，中医四诊观察结果，入院诊断，治则治法，入院情况，诊疗过程，入院时间，出院时间，出院情况，出院诊断，出院医嘱时间与出院医嘱内容等。

输出格式控制方式，与入院记录相同。

24小时内入院死亡记录，按国卫通[2014]5号文件发布的“WS 445·12-2014”和国卫通[2016]12号文件发布的“WS/T 500·36-2016”标准设计。

专有数据元包括：病史陈述者姓名、关系、是否可靠，主诉，中医四诊观察结果，入院诊断，治则治法，入院情况，诊疗过程，死亡时间与死亡原因，死亡诊断等。

输出格式控制方式，与入院记录相同。

（文档内容在构建中……）

传统“入院记录”是泽方软件在电子病历标准发布前根据原病历书写规范开发的入院记录。

由于目前有些地区还没有严格要求病历必须符合电子病历标准，加之原有用户已经习惯使用传统的住院病历。所以，在目前版本中，根据用户要求，继续保留了传统入院记录。

在3.203.x版本中，对传统病历做了与标准病历类似的扩展与转换，使之可动态存储与检索，扩展了更多直接相关的数据元。

3.203.31705中，增加了“入院诊断”、“确定诊断”，可查看、可更新记录中相关记录。

当前系统中的“病程记录”及其所有子记录，根据国卫通[2014]5号文件发布的WS 445·13-2014标准和国卫通[2016]12号文件发布的WS/T 500·37-2016至WS/T 500·51-2016标准设计。是一套完全符合现行国家行业标准的结构化住院病程电子病历。

住院病程记录，由首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等15种子记录共同组成。

住院病程记录中的部分子记录，可以根据病情需要在一个住院过程中记录多次。

住院病程记录的输出方式，在使用传统打印方式时采用了各个子病程可以单独成文，独立生成一份病历打印文档。也可以使用连续打印方式分别按照各个子记录的记录时间顺序，将所有子病程记录内容组合为一个完整的住院病程记录输出。

在采用Pdf生成电子格式病历中，同样使用这两种方式输出住院病程记录，以满足不同医疗机构在不同情形下的不同输出需求。

单独成文的各子记录，将陆续增加在保存记录的同时返回服务器自动生成的当前记录Pdf电子病历。需要多子记录合并在一起的完整病程记录的，可使用病程记录连续打印功能，生成合并在一起的连续的病程记录。

治疗类别为西医时，入院诊断输出格式：

入院诊断：XXXXX

     XXXXX

     XXXXX

治疗类别为中医或者中西医时，入院诊断输出格式：

入院诊断：西医诊断：XXXXX

     中医病名：XXXXX

     中医证候：XXXXX

首次病程记录，按国卫通[2014]5号文件发布的“WS 445·13-2014”和国卫通[2016]12号文件发布的“WS/T 500·37-2016”标准设计。

基本概念：数据元与文本元

数据元：用一组属性规定其定义、标识、表示、和允许值的数据单元。国家电子病历标准，将电子病历中的所有内容划分为不可再分隔的基本数据单元，详细规定了每个数据元的定义、标识、表示和允许值。比如，姓名、性别编码、婚姻状态编码、身份证号、科室名称、治疗计划、治则治法等等都是电子病历中的数据元。

文本元：由医务人员在业务工作中输入的长文本内容的数据元。比如，主诉、现病史、治疗计划等等。文本元，是医师在处理电子病历中需要处理的主要数据元（共享数据元像姓名、性别等等已经在医疗业务的不同环节中形成），也是系统与医师交互性最多的数据元。文本元，是泽方为了方便描述这类特殊数据元所定义的概念。医师在处理电子病历过程中的大量工作，主要是处理这些电子病历所涉及的数据元中的文本元。

首次病程记录，涉及有部分共享数据元：住院号、科室名称、病区名称、病房号、病床号、患者姓名、性别代码、年龄（岁）、年龄（月），它们分布于就诊人基本资料、扩展资料或本次住院资料中。还包括诊断记录共享数据元：初步诊断-西医诊断编码、初步诊断-中医病名代码、初步诊断-中医证候代码、鉴别诊断-西医诊断名称、鉴别诊断-中医病名名称、鉴别诊断-中医证候名称共16个数据元等。

首次病程记录窗口，主要处理此记录的专有数据元：记录日期与时间、主诉、病例特点、中医“四诊”观察结果、诊疗计划、治则法法、住院医师签名、上级医师签名共8个数据元。

首次病程记录，在十五项病程记录子记录使用频率较高，需要输入文本内容较多，可将常用内容定义为模板，以便利医生操作。双击“病例特点”空白处，可呼出模板，双击确定，非常方便调用。

文本元，在Pdf格式电子病历输出时，按“回车分段、无则免展”规则生成。回车分段，即医师认为此文本元内容，需要分为多个段落展示时，可将不同段的内容用回车换行方式处理。Pdf生成时将回车键标识作为分段依据自动划分为不同段落，每段内容段首缩进。无则免展，当某项文本元内容为空时，在Pdf病历生成时不展示此内容。比如，治则治法，治疗类别为西医的，可不输入任何内容，生成的Pdf电子病历，没有治则治法这项内容。

无中医的医疗机构处理诊断时不处理中医病名和中医证候，则可将参数设为“否”。此时打印诊断时，不再打印“西医诊断”、“中医病名”、“中医证候”，而是直接打印各个诊断的名称，更适合纯西医医疗机构使用。

凡病历打印中涉及打印诊断的，均按照此规则处理打印逻辑。

首次病程记录，可单独打印，也可与其他病程记录按各病程记录时间顺序连接打印。

关于鉴别诊断：有的习惯在处理鉴别诊断时，进行描述性说明。目前，按《WS 445.13 2014》国家标准要求，鉴别诊断仅需要填写疾病（病名、证候）的名称。打印按单行处理，不进行自动折行打印。

日常病程记录，支持一人多次日常记录。单独打印时可选打。15种病程子记录连续打印时按每个（次）子病程的时间顺序排列。

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

将15种病程子记录的内容，按各记录生成时间顺序和各子记录的内容格式要求，连接在一起生成一份集成的病程记录打印文档。

本功能是泽方软件开发标准电子病历以前开发但是传统用户已经使用习惯并可支持续打功能的原《病程记录》功能。

在7.0版后的混合应用中，此功能被改造为与其它病历类似的操作处理方式。按“刷新”按钮，主窗口可完整展现已书写病程记录的全部内容，各个病程内容，按每个病程的先后时间排列，不同病程之间自动加入换行符以便区分每个不同的病程内容。

按“新增”或者“修改”按钮，弹出病程记录编辑窗口：

编辑窗口，可新增与修改病程。新增时，病程类型可从15类子病程选择，也可直接输入自定义病程类型（标题，类型选空）；修改时，病程类型按已书写病程时间排序显示病程类型，选择哪个病程标题，展示哪个病程内容和当次病程的处理时间。保存的标题按“自定义标题+类型”方式保存，保存的病程时间按窗口显示时间保存。一个子病程内容最大字符量为4000个汉字字符。

编辑窗口，还有删除功能。执行修改功能时遇某项已书写的病程需要删除，可用它删除病程。

编辑窗口，双击病程内容处，可快捷弹出选择模板窗口，选择使用适合的模板，快速完成病程记录的书写。

编辑窗口，右键可弹出快捷菜单，可将当前内容存为模板、可用当前内容修改模板、也可删除当前已选模板。它还有复制、粘贴、剪切功能。

编辑窗口，右键可弹出快捷菜单，可将当前内容存为模板、可用当前内容修改模板、也可删除当前已选模板。它还有复制、粘贴、剪切功能。

按“打印”按钮，弹出病程记录打印窗口。在打印窗口按打印按钮，直接就可打印完整的病程记录。默认打印页码，起始页为第1页。

除了可正常完整打印病程记录外，本功能还有续打功能。要续打病程记录时，打印前在窗口左上角病程列表中选择上次打印的结束病程，此时可在窗口的滑杆处精确显示出此病程打印的结束点，同时再选中“续打”按钮，然后执行打印，就可在上次打印的病程结束行的下一行开始，打印后续书写的病程记录。续打时，还可选定打印的起始页。如果上次打印的结束页为第2页，则本次续打的起始页为第2页。

打印尾页页码选项，应当仅在打印最后一项病程时勾选。

（文档内容在构建中……）

一般手术记录，按《WS 445.5》和《WS/T 500.9》电子病历《一般手术记录》标准设计，记录内容由患者信息、关联文档信息、记录主体信息三部分内容组成。记录中凡涉及国家标准的数据元，均采用现行国家标准。

记录基础结构采用全动态架构设计，可很好的保持永续高性能。

记录支持在符合标准的不同系统之间进行记录内容互导。

打印格式，支持自伸缩。可以随内容的增多而自动延伸打印，并自动生成总页数和页码。

记录中的“患者信息”和“关联文档信息”采用多病历共享架构设计，可陆续支持多病历加载使用，一处处理多处共享使用。

新增手术记录方式：

选按刷新按钮，将手术相关基础数据加载到窗口中；

双击“手术名称”从ICD9-CM3标准手术编码中选择本次手术记录的手术编码；

按“新增手术记录”按钮，执行新增手术记录操作。

Ⅰ助、Ⅱ助，为必填项。由术者医师一人完成的手术，Ⅰ助、Ⅱ助可与术者选择为同一人，表示此手术由一人完成。

国家标准要求，同一病人一次住院期间手术次数不限，可为同一病人添加多个手术记录。但是，多手术中只能有一个且必须有一个是“主手术”，其它手术为“非主手术”。多手术记录时，每次手术编码不能相同。

（文档内容在构建中……）

（文档内容在构建中……）

根据对接医疗保障平台要求上传病案首页、上传住院结算清单要求，对接NCIS、HQMS病案质控系统要求，国卫直报与省卫直报要求，结合系统病案首页现状，于2022年12月份对病历首页再次进行了大幅度优化调整。

调整内容主要有：一是扩展了中医首页处理内容，增加病案首页类型“中医病案首页”可选。二是增加“实施临床路径”、“使用中药制剂”、“使用中医诊疗设备”、“使用中医诊疗技术”和“进行中医辩证施护”5项中医首页选项。三是增加“中医病名诊断”和“中医证候诊断”诊断集合采集机制。

本次调整，还统一优化、细化、集成了病案首页数据服务中各类数据的检索方式与集成方式，所有诊断相关数据既能获取临床版诊断编码与名称也能获取医保版诊断编码与名称。还同时扩展了手术记录的检索方式使之同样既可获取临床版手术操作编码与名称也能获取医保版手术操作编码名称。

本次调整，对病案首页窗口检索数据提示信息进行细化处理，可对“窗口（窗口展示可选数据）、基本（病人基本资料）、扩展（病人扩展资料）、就诊（病人就诊资料）、门诊（门诊诊断、病理诊断、损伤中毒外部原因）、诊断（西医主诊断与西医其他诊断）、手术（手术记录）、病名（中医病名诊断）、证候（中医证候诊断）、费用（首页分类费用）、首页（首页专项数据）、展示（内容展示在窗口中）”的各项处理是否正常，分类进行直观展示，以便医师处理病案首页时可直观地了解到什么类型的数据可正常检索或者什么类型的数据不能正常检索，进而有针对性的处理相关数据操作。

本次调整，还对与病案首页直接相关的首页上传、结算清单上传、NCIS与HQMS病案指控对接、各类国卫省卫直报系统对接等功能，一并进行了优化调整。

病案首页数据结构复杂，但是经过泽方软件精心设计，医生处理反而非常简便。

首页有许多数据元是共享数据元，这些共享数据元，一处处理多处使用。使用处直接调用，不需要再输入，不仅方便快捷还可避免输错风险。

共享数据元及处理位置：

医疗机构名称、组织机构代码：医疗机构资料管理；病案号、姓名、性别、出生日期、年龄、月龄、健康卡号、民族、婚姻、身份证号、现住址、电话、邮编、患者基本资料；职业、国籍、出生地、籍贯、户口地址、邮编、工作单位及地址、工作单位电话、工作单位编码、血型、RH血型取自患者扩展资料；

联系人姓名、联系人关系、联系人地址、联系人电话取自联系人资料；入院途径、住院次数、入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、住院天数取自住院就诊记录；病房号、床位号取自患者床位与床位对应的病房定义；转科科别取自转科记录；

门诊诊断、出院诊断入病情、损伤中毒外部原因、病理诊断取自诊断记录；所有手术类数据取自手术记录；各类费用分类金额取自患者费用记录。

专有数据元：医疗付费方式、新生儿出生体重、新生儿入院体重、病理号、药物过敏、过敏药物、死亡患者尸检、科主任、副主任、主治医师、住院医师、责任护士、进修医师、实习医师、编码员、病案质量、质控医师、质控护士、质控日期、离院方式、拟接收医疗机构、再住院计划、颅脑损伤昏迷时间。

首页打印工作单位时，以“工作单位门牌号”是否填写为标志区分是否打印工作单位名称及地址。当患者为退休、学生、未就业等类人员不打印工作单位名称及地址时，不填写工作单位门牌号则工作单位地址不打印。

当联系人姓名长度超过五字时，打印联系人行，可以自动伸缩。

因为目前许多地区需要申报、对接病案首页，所以对首页中必备数据，在保存时做了完整性验证。数据处理不完整的，不予保存。涉及：首页专有数据元所有选择项都必选；所有涉及到的医务人员，都必须在系统用户资料中填写有身份证号等。某些地区还加有特定项目的验证，主要有确诊日期是否已填写，入院病情是否都已填写等。

因病案首页中涉及出院日期、住院天数、出院诊断等多项患者出院后才能确定的数据，所以应当在患者出院后处理、打印病案首页。

其中，31版住院首页的附页，增加了打印附页住院分类费用金额功能。因分类金额中涉及个人自付等金额，它需要先结算才能获取此金额。若在结算前打印首页，则首页中的分类金额可能不正确。31版的最新版本在结算前打印首页会弹出提示信息。